Colegio Saint John

Formulario de Inscripción

Nombre del Niño (a):

Fecha de nacimiento :

Al Grado :

Nombre del Padre o Tutor:

Ocupación:

No de Cedula de Identidad o Pasaporte:

Lugar de trabajo:

Dirección del trabajo:

Teléfono del trabajo:

Nombre de la Madre o Tutora :

Ocupación:

No de Cedula de Identidad o Pasaporte:

Lugar de trabajo:

Dirección del trabajo:

Teléfono del trabajo:

Teléfono del hogar:

Dirección del trabajo:

Teléfono en caso de Emergencia :

Si el niño o niña no vive con ambos padres por favor de indicar con quien reside:

La siguiente información que se les pide es para ayudarnos a tener un cuadro más completo sobre el ambiente familiar y social del niño(a). La misma nos permitirá desarrollar los puntos fuertes y débiles de su hijo o hija. Además, poder reconocer y eliminar con mayor facilidad los puntos débiles del niño (a). Esta información será tratada de forma confidencial.

1. Sufre su hijo o hija de alguna enfermedad (ej: diabetes, epilepsia, alergias, etc..)

2. Si la respuesta a la anterior pregunta fue afirmativa ¿Se le suministra medicamento a su hijo o hija? Especifique el nombre del medicamento.

3. Es su hijo o hija alérgica a la penicilina, aspirina, acetaminofen. Especifique a cual:

4. Tipo de Sangre:

5. En caso de un accidente o emergencia, si no podemos contactar a uno de los padres, autoriza usted a que llevemos a su hijo o hija a una clínica:

SiNo

A cual?

6. ¿Tiene Seguro Médico?

SiNo

Cual?

7. Nombre del pediatra de su hijo o hija:

8. Por favor indique los nombres de las personas que estarán autorizadas a recoger a su hijo o hija de la escuela:

9. Hermanos en la familia:

Nombre	Edad

10. Otras personas (aparte de padres e hijos) que vivan con ustedes:

Los puntos de 11 al 14 deben ser completados sólo si el alumno va a ingresar en el nivel Inicial.

11. A que edad por primera vez su hijo o hija caminó?

A que edad comenso a Hablar?

A que edad tuvo control de esfínteres?

A que edad asistió a un pre-escolar?

12. Asiste su hijo o hija a alguna actividad extra-curricular; especifique:

13. Marque de acuerdo a su apreciación como se desarrolla su hijo o hija en las siguientes actividades:

Muy Bien

Bien

Regular

No Satisfactorio

Come

Camina

Corre

Conversa

Pide las cosas

Usa el Baño

Juega Solo

Juega en Grupo

Juegas con Juguetes

Respeta la Propiedad de los Demás

Realiza una Actividad Tranquila (ver TV, ver un libro).

14. Que experiencia a tenido su hijo o hija con:

Mucha

Poca

Ninguna

Mascotas

Muerte

Viajes

Separación de Familia

Accidentes